Berufsunfähigkeitsversicherungen - 10 Tipps hinsichtlich des Nachprüfungsverfahrens - Teil eins - Rechtsanwalt Roesner

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Rechtsanwalt LL.M. Oliver Roesner zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherungen - 10 Tipps hinsichtlich des Nachprüfungsverfahrens - Teil eins


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Vertragsanpassung nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG

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Berufsunfähigkeitsversicherungen - 10 Tipps hinsichtlich des Nachprüfungsverfahrens - Teil eins

Abstract
Werden aufgrund eines Anerkenntnisses der Einstandspflicht Leistungen durch einen Berufsunfähigkeitsversicherer erbracht, so steht diesem nach den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen in aller Regel die Möglichkeit offen, das Fortbestehen der Voraussetzungen der Einstandspflicht zu überprüfen.

Im Rahmen dieses sogenannten Nachprüfungsverfahrens treffen den Versicherungsnehmer verschiedene Mitwirkungspflichten.

Konfrontiert mit dem vom Versicherer durchgeführten Nachprüfungsverfahren stellen sich dem Betroffenen zahlreiche Fragen.

Auf einige dieser Fragen und wichtige Punkte im Nachprüfungsverfahren soll nachfolgend eingegangen werden.

1. Nerven behalten

Es ist zunächst wichtig, sich die Ausgangssituation zu vergegenwärtigen.

Eine Berufungsunfähigkeitsversicherung überprüft regelmäßig, ob weiterhin eine Einstandspflicht besteht oder aber nicht. Die Versicherung macht damit von einem ihr aus nachvollziehbaren Gründen eingeräumten Recht Gebrauch.

Mit der Durchführung des Nachprüfungsverfahrens alleine ist noch nichts über den möglichen Ausgang des Verfahrens gesagt. Soweit weiterhin eine Einstandspflicht der Versicherung besteht, kann diese sich auch durch das Nachprüfungsverfahren hiervon selbstverständlich nicht lösen.

Wichtig zu vergegenwärtigen ist daneben, dass eine etwaige negative Entscheidung des Versicherers im Nachprüfungsverfahren nicht bindend ist. Eine derartige Entscheidung kann, gegebenenfalls auch gerichtlich, überprüft werden. In diesem Falle wird dann objektiv festgestellt, ob die mitgeteilte Leistungseinstellung sowohl in formeller Hinsicht, also hinsichtlich des einzuhaltenden Verfahrens und der dort geltenden Regelungen, als auch inhaltlich gerechtfertigt ist.


2. Rechtsgrundlagen

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welches auf alle private Versicherungsverträge Anwendung findet, hat zum 01. Januar 2008 erhebliche Änderungen erfahren.

Für Verträge, die ab diesem Zeitpunkt abgeschlossen worden sind, gelten nunmehr für den Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung spezielle Regelungen, die in den §§ 172 bis 177 VVG niedergelegt sind. Regelungen bzgl. des Nachprüfungsverfahrens finden sich in § 174 VVG. Daneben gelten die Regelungen in den dem jeweiligen Vertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen.

Diese Regelungen sind bei Altverträgen, also Verträgen, die vor dem 01. Januar 2008 abgeschlossen worden sind, alleinige Grundlage für das Nachprüfungsverfahren.

Zu beachten ist daneben die umfassende Rechtsprechung der Gerichte, insbesondere des Bundesgerichtshofes. In Ermangelung gesetzlicher Regelungen sind die „Spielregeln“ im Nachprüfungsverfahren in erster Linie durch Urteile festgelegt worden. Ohne fundierte Kenntnisse der Rechtsprechung ist es nicht möglich, die Rechte und Pflichten der Beteiligten im Nachprüfungsverfahren zu verstehen.


3. Beweislast

Die Frage der Beweislast ist von großer Bedeutung. Sie ist dafür entscheidend, wer im Falle einer Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren was beweisen muss.

Es verhält sich im Nachprüfungsverfahren so, dass der Versicherer, der seine Leistungen einstellen will, darlegen und beweisen muss, dass die vormals gegebenen Voraussetzungen seiner Einstandspflicht nicht mehr gegeben sind. Gelingt ihm dies nicht, so ist er weiterhin verpflichtet, die geschuldeten Leistungen zu erbringen.

Die Situation im Nachprüfungsverfahren ist insoweit für den Versicherungsnehmer deutlich besser als bei der erstmaligen Geltendmachung von Ansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung.

Werden erstmals Ansprüche geltend gemacht, so muss der Versicherungsnehmer, gegebenenfalls in einem gerichtlichen Verfahren, darlegen und beweisen, dass er unter Berücksichtigung der jeweils vereinbarten Versicherungsbedingungen als berufsunfähig anzusehen ist mit der Folge, dass ihm entsprechende Versicherungsleistungen zustehen. Bleiben hier Zweifel, so dass das Gericht die Frage des Bestehens von Berufsunfähigkeit nicht eindeutig in die eine oder andere Richtung entscheiden kann, so geht dies zu Lasten des Versicherungsnehmers.

Im Nachprüfungsverfahren indes verhält es sich genau umgekehrt. Lässt sich hier nicht mit Sicherheit sagen, ob die Voraussetzungen für eine weitere Leistungserbringung noch gegeben sind oder aber nicht, geht dies zu Lasten der Versicherung.


4. Zurückweisung möglich?

Voraussetzung für eine wirksame Leistungseinstellung, welche dem Betroffenen immer schriftlich mitgeteilt wird (für Verträge ab dem 01. Januar 2008 ist dies inzwischen auch gesetzlich festgelegt), ist, dass die Person, die eine solche Leistungseinstellung auf Seiten der Versicherung ausspricht, dazu auch tatsächlich berechtigt ist.

Es ist daher auch zu prüfen, ob tatsächlich eine wirksame Bevollmächtigung der jeweiligen Person gegeben ist und dies auch nachgewiesen wird. Soweit eine derartige Bevollmächtigung tatsächlich nicht gegeben ist, kann eine Leistungseinstellung unter Umständen schon deshalb zurückgewiesen werden.

Eine mögliche Zurückweisung muss innerhalb bestimmter Fristen und in bestimmter Form erklärt werden. Erfolgt eine wirksame und fristgemäße Zurückweisung, so muss der Versicherer nochmals - nun-mehr ordnungsgemäß - eine Leistungseinstellung mitteilen. Unterbleibt dies, so verbleibt es bei der Einstandspflicht. Soweit eine erneute, diesmal korrekte Leistungseinstellung mitgeteilt wird, wirkt diese gegebenenfalls erst zu einem späteren Zeitpunkt.


5. Fristberechnung

Eine Einstellung kann selbstverständlich nur mit Wirkung für die Zukunft ausgesprochen werden. Dem Versicherungsnehmer wird in jedem Falle eine gewisse Frist zugestanden, die ab Ausspruch bzw. Erhalt der Leistungseinstellung und dem Ende der Leistungspflicht der Versicherung liegt.

Bei Altverträgen, also Verträgen, die vor dem 01. Januar 2008 abgeschlossen worden sind, ergeben sich entsprechende Fristen aus den Versicherungsbedingungen. Hier ist oftmals vereinbart, dass eine Leistungseinstellung beispielsweise wirksam wird mit Ablauf des der Einstellungsmitteilung nachfolgenden Monates oder ähnliches.

Für Verträge ab dem 01. Januar 2008 gilt die in § 174 Abs. 2 VVG geregelte Frist. Hier kann eine Leistungseinstellung frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang einer entsprechenden Erklärung des Versicherers in Betracht kommen.

Bei der Frage, ob die zu beachtenden Fristen eingehalten sind, ist bei Altverträgen zu beachten, dass hier noch nicht geklärt ist, ob die kürzeren Fristen überhaupt noch wirksam sind, nachdem gesetzlich für die Zukunft eine längere Frist für Neuverträge vorgesehen ist. Auch hier bedarf es also einer sorgfältigen Prüfung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung.


Der Artikel wird fortgesetzt mit Teil zwei.


Oliver Roesner LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht


© Nachdruck, auch auszugsweise, und jede Verwendung nur zulässig mit schriftlicher Zustimmung des Autors Oliver Roesner

Autor: Rechtsanwalt LL.M. Oliver Roesner



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