Berufsunfähigkeitsversicherungen - 10 Tipps hinsichtlich des Nachprüfungsverfahrens - Teil zwei

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Rechtsanwalt LL.M. Oliver Roesner zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherungen - 10 Tipps hinsichtlich des Nachprüfungsverfahrens - Teil zwei

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6. Nachvollziehbarkeit

Es genügt nach der Rechtsprechung nicht, dass der Versicherer lediglich mitteilt, seine Leistungen zukünftig einzustellen. Vielmehr muss der Versicherer seinen Versicherungsnehmer umfassend informieren.

Eine Änderungsmitteilung ist nur dann wirksam, wenn sie einen Vergleich des dem Anerkenntnis des Versicherers zugrundeliegenden Gesundheitszustandes mit dem für die Leistungseinstellung nunmehr maßgeblichen aktuellen Gesundheitszustand enthält. Der Versicherer muss weiter aufzeigen, auf welche Veränderungen er seine Entscheidung stützt bzw., soweit er eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit ausspricht, im einzelnen darlegen, warum eine entsprechende Verweisung in Betracht kommt und zu einer wirksamen Leistungseinstellung führt.

Hintergrund für die Verpflichtung des Versicherers, umfangreich zu informieren, ist, dass der Versiche-rungsnehmer abschätzen können muss, wie seine Aussichten einer möglichen gerichtlichen Überprüfung der Entscheidung sind.

Im Nachprüfungsverfahren besteht ja die Besonderheit, dass der Versicherungsnehmer nach den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen verpflichtet ist, der Versicherung Auskünfte zu erteilen und sich auch ärztlich untersuchen zu lassen. Der Versicherungsnehmer ist also mit anderen Worten verpflichtet, selber daran mitzuwirken, dass gegebenenfalls eine Leistungseinstellung erklärt werden kann. Da ihm eine entsprechende Mitwirkungsobliegenheit trifft, soll auf der anderen Seite der Versicherer auch verpflichtet sein, sicherzustellen, dass sein Vertragspartner seine Rechte aus dem Versi-cherungsverhältnis ebenfalls sachgerecht wahrnehmen kann. Dies bedeutet auch, dass ihm sämtliche Informationen an die Hand gegeben werden, die es ihm ermöglichen, sein mögliches Prozessrisiko abzuschätzen.

Soweit es an einer derartigen nachvollziehbaren Begründung ermangelt, ist die Leistungseinstellung schon aus formellen Gründen unwirksam.

7. Überlassung medizinischer Unterlagen

An einer Nachvollziehbarkeit ermangelt es insbesondere dann, wenn medizinische Unterlagen, auf die der Versicherer seine Leistungseinstellung stützt, dem Versicherungsnehmer nicht zugänglich gemacht werden.

Soweit die Leistungseinstellung auf ein eingeholtes Gutachten, eine ärztliche Einschätzung bzw. Arzt-berichte oder ähnliches gestützt wird, sind diese Unterlagen mit der Mitteilung der Leistungseinstellung an den Versicherungsnehmer zu übermitteln. Es reicht keinesfalls aus, lediglich auf derartige Unterlagen zu verweisen oder diese nur auszugsweise mitzuteilen. Da der frühere und der aktuelle Gesundheitszustand nachvollziehbar miteinander verglichen werden müssen und eine derartige Gegenüberstellung auch Bezug nehmen muss auf entsprechende ärztliche Unterlagen, die die Leistungseinstellung stützen sollen, bedarf es auch der Möglichkeit der Einsicht in die entsprechenden Dokumente.

In der Praxis kommt es häufig vor, dass entsprechende Unterlagen dem Versicherungsnehmer nicht zugänglich gemacht werden. In diesem Falle ist sehr sorgfältig abzuwägen, ob und falls ja zu welchem Zeitpunkt das Fehlen dieser Unterlagen moniert werden soll. Hier spielen dann auch taktische Fragen eine nicht zu unterschätzende Rolle.

8. Nachschieben von Gründen

Die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung soll es dem Versicherungsnehmer ermöglichen, abzuschätzen, ob sich, soweit eine anderweitige Verständigung nicht möglich ist, die Einleitung gerichtlicher Schritte voraussichtlich „lohnt“ oder aber nicht. Um dies beurteilen zu können, wird der Versicherungsnehmer regelmäßig auf das abstellen und nur das berücksichtigen können, was ihm der Versicherer als tragende Gründe für seine Entscheidung mitgeteilt hat.

Da es sich im Nachprüfungsverfahren um eine ganz besondere Situation handelt, in der der Versicherungsnehmer mitwirken muss, um gegebenenfalls dem Versicherer eine Leistungseinstellung zu ermöglichen, muss auch der Versicherer fair mit seinem Versicherungsnehmer umgehen. Dies bedeutet, dass er die Karten auf den Tisch legen und sämtliche Gründe, die er zu haben glaubt, angeben muss.

Soweit sich eine Leistungseinstellung unter Berücksichtigung der in der Einstellungsmitteilung ange-gebenen Begründung als nicht haltbar erweist, kann der Versicherer vor diesem Hintergrund nicht zu einem späteren Zeitpunkt auf andere Gründe abstellen, die er zuvor nicht mitgeteilt hat. Dies ist ihm aufgrund der besonderen Situation im Nachprüfungsverfahren untersagt.

Soweit andere Gründe eine Leistungseinstellung rechtfertigen, bleibt dem Versicherer nur die Mög-lichkeit, ein erneutes Nachprüfungsverfahren mit Wirkung für die Zukunft einzuleiten. Ein „Nachkarten“ bezüglich des zunächst eingeleiteten Nachprüfungsverfahrens ist ihm indes nicht gestattet.

Die Veröffentlichung wird mit Teil drei fortgesetzt und abgeschlossen.

Oliver Roesner LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht

© Nachdruck, auch auszugsweise, und jede Verwendung nur zulässig mit schriftlicher Zustimmung des Autors Oliver Roesner




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Artikel - Info

Datum: 16.08.2011
zuletzt überarbeitet: 16.08.2011
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Versicherungsrecht

Rechtsanwalt LL.M. Oliver Roesner
MEILENSTEIN Rechtsanwälte
69115 Heidelberg
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Autor: Rechtsanwalt Oliver Roesner

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