9. Gesundheitsverbesserung
Inhaltlich ist Voraussetzung für den Entfall der Leistungspflicht, dass sich die gesundheitliche Situation des Betroffenen dergestalt verbessert hat, dass er nicht weiter als berufsunfähig gemäß den dem Vertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen anzusehen ist.
Erforderlich ist nach der Rechtsprechung, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten derart gebessert hat, dass dies zu bedingungsgemäß relevanten Auswirkungen auf die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten des Versicherten geführt hat.
Im Rahmen einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung wird zu der Frage einer relevanten Ver-besserung der gesundheitlichen Situation in aller Regel ein Sachverständigengutachten einzuholen sein.
Bei der Frage, ob eine relevante Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, ist auch zu überprüfen, was genau der Versicherer seiner ursprünglichen Entscheidung, Leistungen zu erbringen, zugrunde gelegt hat. Soweit zu diesem Zeitpunkt eine fehlerhafte Einschätzung zugrunde lag, kann diese nicht nachträglich im Nachprüfungsverfahren korrigiert werden. Auch insoweit bedarf es der Kenntnis der hierzu ergangenen obergerichtlichen Urteile.
10. Verweisung
Berufsunfähigkeit liegt in aller Regel dann vor, wenn die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen außer Stande ist, die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit weiter auszuüben. Ändert sich etwas an der gesundheitlichen Situation dahingehend, dass die bisherige Berufstätigkeit nunmehr wieder möglich ist, so kann dies eine Leistungseinstellung rechtfertigen.
Eine Leistungseinstellung kann unter Umständen aber auch gerechtfertigt sein, wenn die Voraussetzungen für eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit vorliegen.
Je nach Bedingungswerk kann als zusätzliche Voraussetzung für eine Einstandspflicht der Versicherung vereinbart sein, dass die betroffene Person auch nicht in der Lage ist, eine vergleichbare Tätigkeit auszuüben und/oder eine vergleichbare Tätigkeit tatsächlich nicht ausübt.
Bei einer Leistungseinstellung aufgrund einer Verweisung durch den Versicherer ist der Wortlaut der jeweils vereinbarten Versicherungsbedingungen von entscheidender Bedeutung. Hieraus ergibt sich, ob überhaupt eine Verweisung und falls ja unter welchen Voraussetzungen in Betracht kommt.
Oftmals ist vereinbart, dass eine Tätigkeit, auf die verwiesen werden kann, aufgrund der Ausbildung und Fähigkeiten des Versicherungsnehmers von diesem ausgeübt werden können und der bisherigen Lebensstellung entsprechen muss.
Da eine bestimmte berufliche Tätigkeit, und zwar die Tätigkeit, wie sie zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübt worden ist, versichert ist, kann der Versicherer nicht auf jedwede Tätigkeit verweisen. Es muss sich vielmehr um eine sowohl bezüglich des Verdienstes als auch des Ansehens der jeweiligen Tätigkeit vergleichbare Tätigkeit handeln. Zu diesen Fragen sind zahlreiche gerichtliche Entscheidungen, die den Rahmen vorgeben, ergangen.
Abschließende Empfehlung:
Spätestens bei einer Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren sollte ein entsprechend spezialisierter Rechtsanwalt hinzugezogen werden.
Anderenfalls wird auch hier eine Kommunikation mit dem Versicherer auf gleicher Augenhöhe kaum möglich sein.
Gerade dann, wenn es hier um die oftmals existentielle Frage geht, ob weiter Leistungen erbracht werden oder aber nicht, sollte ein Berater so früh wie möglich, gegebenenfalls auch zunächst nur beratend, beteiligt werden.
Oliver Roesner LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht
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